鞍山异地就医门诊费用人工审核报销所需材料

　　一、参保人员需提供的具体材料如下

　　1、医院收费票据

　　2、门诊费用清单

　　3、异地定点医院门诊病历原件（加盖医生公章）；开具药品必须要处方底方（处方笺）原件；门诊化验检查项目需提供化验检查报告单

　　二、以下材料需复印

　　职工医保：（参保人身份证；参保人二代（或三代）社保卡；参保人“工商银行”或“中国银行”银行卡；代办人身份证），将以上证件正面复印在一张A4纸上。

　　城乡居民医保：

　　a.成年人：

　　（参保人身份证；参保人“工商银行”银行卡），将以上证件正面复印在一张A4纸上。

　　b.未成年人：

　　（参保人户口簿本人页；监护人页），将以上两种材料复印在一张A4纸上；

　　（监护人身份证；监护人“工商银行”银行卡），将以上两种材料复印在一张A4纸上。

　　注：监护人户口簿、身份证、银行卡需为同一人

　　三、备注

　　1、如有放/化疗、透析治疗，需提供放/化疗、透析记录单并加盖医疗机构红章。

　　2、如有靶向药治疗，需提供靶向药认证单复印件（首次认定需要原件书写完整加盖医院公章和复印件）（参保地高值药品定点医疗机构依据确诊病例、基因检测报告、检查诊断报告等出具的申请审批表、包括诊疗计划 、有效期限、责任医师盖章）。

　　3、死亡需提供死亡证明复印件。

　　4、参保人因意外伤害住院需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料等，无法提供的应填写无第三方责任承诺书。